O que é Doença preexistente?
Por que é importante saber o conceito de doença preexistente?
Ao contratar um plano de saúde, é questionado a existência de doença preexiste e com a resposta a essa pergunta é definido quais doenças são cobertas pelo plano
O que é doença preexistente:
A doença preexiste nada mais é que uma doença que existe em momento anterior ou simultâneo à assinatura do contrato de plano de saúde, mas a sua não cobertura no plano está limitada a 24 meses. Deve-se analisar três pontos: o enquadramento da doença, a data que começou a doença ou a lesão, e o conhecimento da lesão ou doença.
O que diz o Conselho Federal de Medicina sobre a doença preexiste?
O Conselho Federal de Medicina foi consultado em 1997 pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) para responder acerca do conceito de doença preexiste. O Conselho foi enfático em dizer que o conceito de doença preexiste é jurídico, não médico. Além disso, não pode ser justificativa para uma discriminação.
O beneficiário fica desprotegido de tratamentos para a doença preexiste no plano de saúde?
Não, durante os primeiros 24 meses o beneficiário terá direito ao oferecimento de uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), caso a operadora não ofereça a cobertura integral, permitindo certos procedimentos, relacionados às doenças ou lesões preexistentes, como explícito na Resolução Normativa da ANS n° 558 de 2022. O plano de saúde pode ainda oferecer o Agravo, que nada mais é que uma opção de pagar um valor adicional para cobrir a doença preexistente.
O plano de saúde pode recusar a cobertura alegando doença preexistente não declarada anteriormente pelo beneficiário?
Os Tribunais tem o entendimento consolidado de que se não houve exigência de exames médicos prévios ou não conseguir demonstrar a má-fé do beneficiário (em não ter alegado a doença preexistente) o plano de saúde não pode impedir a cobertura ao beneficiário.
O Conselho Federal de Medicina em resposta à consulta feita em 1997 pelo IDEC, já citado, entende que é difícil determinar quando foi o início de uma doença, somente é detectável quando se torna sintomático.